本研究旨在探討臺北市立聯合醫院醫療團隊成員進行「預立醫療照顧計畫」之執行經驗，了解第一線實務工作者的醫療團隊成員透過「預立醫療照護諮商」協助人們進行善終意願抉擇、簽署「預立醫療決定」時，可能面臨之問題與困境。本研究採用質性研究方法，針對7名第一線實務工作者(含2名醫師、2名護理師、3名社工師)，透過深度訪談的方法，深入瞭解他們的服務歷程。本研究的研究結果為：
壹、預立醫療照顧計畫的目標：預立醫療照顧計畫在於協助意願人促成與醫療團隊及其親友之溝通，亦具有教育性目的與行政性目的。
貳、社工角色的重責大任：醫療團隊成員在服務過程中各司其職，其中社工被賦予多樣的功能性。
參、服務過程的困境：法案尚未正式施行，缺乏法效力影響參與意願、法定參與者眾多，時間調配上窒礙難行、法定條件針對參與者之限制、院方施予團隊時間壓力、收案來源的不穩定性、意願人及其家屬意見不一、諮商時間過於冗長、預立醫療決定範本的概念模糊等等困境。
肆、醫療團隊成員需具備知能：開放的生死觀與善終觀念之認同、安寧緩和訓練課程之具備、瀕死或生命末期經驗、充分了解法規常識、詳加熟悉執行流程、專業溝通技能之養成。
本研究依據研究發現進行後續討論，並就實務執行層面、教育訓練層面、制度發展層面提出建議，以供未來實務與政策參考。

This study aims to investigate the Taipei City Hospital healthcare team’s experience implementing “Advance Care Planning”. This is to understand how first-line healthcare team members use “Advance Care Planning” to help people with hospice care intent as well as cope with potential problems and predicaments when signing “Advance Directives”. The study uses qualitative research methods and focuses on 7 first-line workers (including 2 doctors, 2 registered nurses, and 3 social workers). In-depth interview methods are utilized to thoroughly understand their service processes. Study findings are as follows:
I. The goal of Advance Care Planning: the ACP is to assist those with intent to communicate with healthcare team as well as their friends and family. It also has educational as well as administrative purposes.
II. Major responsibilities of social workers: healthcare team members have their own respective duties to fulfill in the service process. Among them, the social worker is given diverse functionalities.
III. Predicaments in service processes: since the act has yet to be officially enforced, lack of force and effect impacts participation intent. There are many legal participants which hampers scheduling. Legal criteria have restrictions on participants. There is also pressure from the court placed on the healthcare team, case source instability, lack of consensus between persons of intent as well as their respective family members, extensive consultation time, and vague concept of advanced directive templates etc.
IV. Healthcare team members must possess knowledge and capabilities: an open view of life and death as well as recognition of good death concept, training in hospice and palliative care, near death or end-of-life experience, adequate understanding of common legal knowledge, familiarity with processes, and development of professional communication skills.

中文文獻
方慧芬、張慧玉、林佳静(2009)。末期病人面臨預立醫囑、生前預囑之現況及與生命自決之倫理議題。護理雜誌，56(1)，17-22。
王英偉(2013)。預立醫療自主計畫手冊。新北市：財團法人中華民國(臺灣)安寧照顧基金會。
王淑貞、范聖育、章淑娟、張智容、王英偉(2013)。推動預立醫療自主計畫之宣導－初探。安寧療護，182.，129-141。
世界醫學會(無日期)。關於患者權益的里斯本宣言。取自：http://hsinchu.cgh.org.tw/tw/content/depart/MEC/DL/Lisbon.pdf
台灣安寧緩和醫學學會(2007)。安寧緩和醫療─理論與實務。新北市：新文京開發出版。
石曜堂(2007)。以病人為中心的倫理體系建構：互動中創造價值。台灣醫學，11(3)，P294-297。
立法院【院會紀錄】。立法院公報104卷79期4278冊院會紀錄(2015年11月10日)
安寧居家支付標準(2015)。取自：https://www.nhi.gov.tw/
朱正一(2006)。醫務管理：制度、組織與實務。臺北市：華泰文化。
吳振吉、蔡甫昌(2016)。簡評「病人自主權利法」及其影響。醫院雙月刊，49(1)，P6-10。
李欣慈、陳慶餘、胡文郁(2012)。華人孝道與家庭主義文化脈絡下談長照機構住民執行預立醫療照護計劃與老人自主權。安寧療護雜誌，17(2)，187-198。
林佳慧、曾雯琦、蔣尚霖、蔣立琦(2012)。以病人為中心照護對臨床的成效。護理雜誌，59(6)，P104-110。
林慧美、楊嘉玲、陳美妙、邱泰源、胡文郁(2011)。住院病人簽署預立醫療指示的意願及接受宣導的意向。「安寧療護雜誌」，16，281-295。
邱小鳳(2013)。「以病人為中心」是評鑑的主軸。臺灣腎臟護理學會雜誌，12(2)，P20-22。
洪芸櫻、洪娟娟、蘇以青(譯)(2007)。安寧與緩和照護：概念與實務(原作者：Walter B. Forman、Judith A. Kitzes、Robert P. Anderson、Denice Kopchak Sheehan)。臺北市：五南。
胡文郁、陳慶餘、陳月枝、鈕則誠、釋惠敏、邱泰源、李開敏(2005)。臨終關懷與實務。新北市：國立空中大學。
孫效智(2017)。《病人自主權利法》評釋。澄清醫護管理雜誌，13(1)，P4-7。
徐明儀、江蓮瑩(2014)。無效醫療議題之探討。護理雜誌，61(1)，P99-104。
病人自主權利法(2016)。取自：http://law.moj.gov.tw/
秦燕(2009)。醫務社會工作。台北市：巨流。
財團法人彰化基督教醫院醫學倫理中心(無日期)。認識醫學倫理。取自：http://www2.cch.org.tw/ethics/Ethics_01.aspx?style=7
張惠雯、顏啟華、林鵬展、劉立凡(2011)。病人對預立醫囑的看法－以彰化某醫院家庭醫學科門診病人為例。安寧療護雜誌，16(3)，P296-311。
張嘉芳(2011)。從安寧緩和醫療條例到預立醫療自主計畫。馬偕院訊，311。取自：http://www.mmh.org.tw/MackayInfo2/article/B311/690.htm
張麗卿 (2016)。病人自主權利法－善終的抉擇。東海大學法學研究，50，P1-47。
莊茂(2000)。臺灣病人人權之研究。臺灣醫學人文學刊，1(1)，89。
郭素珍(2011)。以病人為中心的醫病關係。應用倫理評論，50，P73-90。
陳玉婷、陳施妮、陳瑞貞、楊翠雲、賴才雅(譯)(2003)。安寧照護─護理角色(原作者：Jean Lugton、Margaret Kindlen)。臺北市：五南。
陳柏達(無日期)。五福臨門。取自：http://book.bfnn.org/books/0617.htm
陳榮基(2002)。醫療糾紛的預防。臺灣醫學人文期刊，3(1.2)，P103-109。
傅賓也、林文允、趙國萍、邱信瑋、陳志賢、陳威廷、牟惕銘、柴璽陸、黃永忠、賴昭智、璩大成、黃勝堅(2016)。臺北市立聯合醫院不施行心肺復甦術之急診病患流行病學。北市醫學雜誌，133.，P48-52。
曾怡萍(2011)。「護理之家老年住民不施行心肺復甦術之決策意向影響因素探討」。臺北：國立臺灣大學護理學研究所。
湯美霞(2000)。全人關懷與醫病關係。台北市：啟英。
黃惠鈴(2014）。臺灣臨終前「無效醫療」，來自家屬不放手。取自：http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5062447
黃煌雄、沈美真、劉興善 (2012)。全民健保總體檢。臺北市：五南出版。
新光吳火獅紀念醫院教學研究部教學組(無日期)。醫學倫理委員會。取自：http://www.skh.org.tw/educator/ethical/Lisbon.html
楊克平、杜友蘭、毛新春、鄭曉江、杜異珍、翁益強、秦燕、余幸澄、何麗玲(1999)。安寧與緩和療護學─概念與實務。臺北市：偉華書局。
楊雅萍、王靜枝、黃美智(2015 )。失智症患者預立醫囑相關議題探討。長期照護雜誌，19(3)，P295-303。
溫信學(2017)。醫務社會工作。台北市：洪葉文化。
熊誼芳、賴允亮、蘇韋如(2014)。邁向安寧緩和醫療的新一頁。生命教育研究，6(2)，P99-118。
臺北市立聯合醫院(無日期)。為自己發聲─預立醫療決定(第二版)(計劃期間試行之版本)。
臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016a)。預立醫療決定心願手冊。臺北市：臺北市立聯合醫院。
臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016b)。預立醫療照護諮商─心願探索手冊。臺北市：臺北市立聯合醫院。
臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016c)。預立醫療決定一版。臺北市：臺北市立聯合醫院。
臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016d)。預立醫療決定二版。臺北市：臺北市立聯合醫院。
臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016e)。臺北市立聯合醫院預立醫療決定參與工作人員手冊。臺北市：臺北市立聯合醫院。
輔仁大學人體試驗委員會編譯(2012)。1949年紐倫堡守則，The Nuremberg Code_1949。(原簽署年1949)。取自：http://irb.rdo.fju.edu.tw/sites/default/files/4.%E7%B4%90%E5%80%AB%E5%A0%A1%E5%AE%88%E5%89%87_1949.pdf
蔡甫昌、潘恆嘉、吳澤玫、邱泰源、黃天祥(2006)。預立醫療計畫之倫理與法律議題。「臺灣醫學」，10，517-536。
蔣立琦、鄭淑允、陳玉如(2015)。以病人為中心的實證照護－實證衛教。醫療品質雜誌，9(5)，P10-15。
盧美秀(2004)。醫護倫理學。臺北市：五南出版。
謝至鎠、王淑貞、王英偉(2013)。符合社區民眾預立醫療自主計劃文化觀點之介入模式－臺灣花蓮地區之經驗。「安寧療護雜誌」，18，1-13。
謝伶瑜(2011)。醫護人員預立醫囑知識與相關因素之探討。長庚護理，22(2)，P153-163。
羅玉岱(2009)。護理之家住民不施行心肺復甦術決策之現況與影響因子探討。台南：國立成功大學老年學研究所碩士論文。

英文文獻
Aging with Dignity(undated). Five wishes. https://www.agingwithdignity.org/
California department of developmental services(undated). Thinking ahead. https://www.dds.ca.org/
EMTs(undated). Medical orders for life - sustaining treatment(MOLST). https://www.molst-ma.org/
Evans, N., Bausewein, C., Menaca, A., Andrew, E. V., Higginson, I. J., Harding, R., Gysels, M. (2012). A critical review of advance directives in Germany: Attitudes,use and healthcare professionals' compliance. Patient Education and Counseling,87, 277-288.
Fins, J. J., Miller, F. G., Acres, C. A., Bacchetta, M. D., Huzzard, L. L., & Rapkin, B. D.(1999). End-of-life decision-making in the hospital: Current practice and future prospects. Journal of Pain and Symptom Management, 17, 6-15.
Food and health bureau(undated). Introduction of the concept of advance directives in Hong Kong consultation paper. Food and health bureau.
Frank C, Heyland DK, Chen B, Farquhar D, Myers K, Iwasa K.(2003). Determining resuscitation preferences of elderly inpatients: a review of the literature. Can Med Assoc J ，169(8), 795-9.
Hsin CH, Darry M.(2006). Comparisons of life image and end-of-life attitudes between the elderly in Taiwan and New Zealand. J Nurs Res ; 14(3), 198-208.
Huang, C., Hu, W., Chiu, T., & Chen, C. (2008). The practicalities of terminally ill patients signing their own DNR orders － A study in Taiwan. Journal of Medical Ethics, 34, 336-340. http://dx.doi.org/10.1136/jme.2007.020735
Levin, T. T., Li, Y., Weiner, J. S., Lewis, F., Bartell, A., Piercy, J., & Kissane, D. W. (2008). How do-not-resuscitate orders are utilized in cancer patients: Timing relative to death and communication-training implications. Palliative and Supportive Care, 6, 341-348. http://dx.doi.org/10.1017/S1478951508000540
Liu LF, Tinker A.(2001). Factors associated with nursing home entry for older people in Taiwan, Republic of China. J Interprof Care ; 15(3), 245-55.
Liu, J. M., Lin, W. C., Chen, Y. M., Wu, H. W., Yao, N. S., Chen, L. T., & Whang-Peng, J. (1999). The status of the do-not-resuscitate order in Chinese clinical trial patients in a cancer centre. Journal of Medical Ethics, 25, 309-314.
Living matters advance care planning(undated). Advance care planning workbook - voice your choice. http://www.livingmatters.sg/
Living matters advance care planning(undated). My Care Wishes. http://www.livingmatters.sg/
Menaca, A., Evans, N., Andrew, E. V., Toscani, F., Finetti, S., Gomez-Batiste, X., . . .Gysels, M. (2012). End-of-life care across Southern Europe: A critical review of cultural similarities and differences between Italy, Spain and Portugal. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 82, 387-401.
National advance care planning task group(undated). Speak up – advance care planning workbook. Canadian Hospice Palliative Care Association.
Oh, D.Y., Kim, J.H., Kim, D.W., Im, S.A., Kim, T.Y., Heo , D., Kim, N. (2006). CPR or DNR? End-of-life decision in Korean cancer patients: A single center’s experience. Supportive Care in Cancer, 14, 103-108.
San F rancisco department of p ublic health(undated). California advance health care directive. https://www.caccc-usa.org/
Wilkinson A, Wenger N, Shugarman LR.(2011). Literature review on advance directives. Available at: http://aspe.hhs.gov/daltcp/ reports/2007/adcdirlr.htm. Accessed November 22.